| Storlek | Förpackningstyp | Pris och högkostnadsskydd | Receptbelagd | Förskrivare utöver läkare |
|---|---|---|---|---|
| 56 tablett(er) | Blister | 23 989:50 kr Ingår med begränsningar | Ja | — |
| 56 tablett(er) | Blister | 23 989:18 kr Ingår med begränsningar | Ja | — |
| 56 tablett(er) | Blister | 23 988:87 kr Ingår med begränsningar | Ja | — |
| 56 tablett(er) | Blister | 23 988:15 kr Ingår med begränsningar | Ja | — |
| 56 tablett(er) | Blister | 23 989:18 kr Ingår med begränsningar | Ja | — |
| 56 tablett(er) Tillhandahålls ej | Blister | Ingår inte i högkostnadsskyddet | Ja | — |